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Advogado de Plano de Saúde em Maringá: negativa de cirurgia, tratamento e medicamento
Quando o plano de saúde nega uma cirurgia, um tratamento, um medicamento, o home care ou uma internação indicados pelo médico, a recusa muitas vezes é ilegal e pode ser revertida, inclusive com liminar em casos urgentes. A Advocacia Eko Beneton atua em Maringá e atende beneficiários de todo o Brasil de forma online.
A negativa é ilegal quando o plano recusa a cobertura de um tratamento indicado pelo médico para uma doença coberta pelo contrato, quando limita o que a lei não permite limitar ou quando descumpre os prazos e regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Lei 9.656/1998
É a Lei dos Planos de Saúde. Define coberturas mínimas, carências, urgência e emergência e regras de cancelamento.
Código de Defesa do Consumidor
Aplica-se aos planos de saúde, exceto os de autogestão (Súmula 608 do STJ), e proíbe cláusulas abusivas.
Lei 14.454/2022
Estabelece que o rol da ANS é uma referência básica e permite a cobertura de tratamentos fora dele em determinados casos.
Negativas de plano de saúde em que atuamos
Veja as situações mais comuns, o que diz a lei e quando vale procurar um advogado.
Cirurgia ou procedimento negado
Quando o médico assistente indica a cirurgia e o procedimento está ligado a uma doença coberta pelo contrato, o plano não pode substituir a avaliação do médico pela sua. A negativa também é questionável quando o plano recusa materiais, próteses ou técnicas indicadas pelo cirurgião, ou quando aprova e depois cancela a autorização.
cirurgia negada sob o argumento de que não está no rol da ANS
materiais, órteses ou próteses indicados pelo médico recusados
autorização que não sai dentro do prazo máximo da ANS
exigência repetida de documentos apenas para atrasar a liberação
Tratamento de câncer e outros tratamentos contínuos
Quimioterapia, radioterapia, imunoterapia, hemodiálise e outros tratamentos contínuos prescritos para doença coberta não podem ser interrompidos ou limitados por regra interna do plano. Os tribunais costumam determinar a continuidade do tratamento com urgência, porque a interrupção pode causar dano irreversível.
quimioterapia oral ou venosa negada ou suspensa
radioterapia ou imunoterapia não autorizada
limite de sessões imposto pelo plano contra a prescrição médica
troca de medicamento exigida pelo plano sem respaldo médico
Terapias para autismo (TEA) e outros transtornos do desenvolvimento
Desde 2022, a ANS determina a cobertura das terapias indicadas pelo médico para pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o autismo, sem limite de número de sessões. Isso alcança psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, inclusive com o método ou a técnica prescritos.
limite anual de sessões de terapia
negativa do método prescrito, como ABA
rede credenciada sem profissional disponível ou muito distante
Quando o médico indica a internação domiciliar como continuidade ou substituição da internação hospitalar, os tribunais, em regra, consideram abusiva a recusa do plano. Isso inclui a equipe de enfermagem, os equipamentos e os insumos necessários, conforme o relatório médico.
home care negado após a alta hospitalar
equipe de enfermagem reduzida contra a indicação médica
equipamentos e insumos domiciliares não fornecidos
Medicamentos prescritos para doença coberta, inclusive os de uso domiciliar para tratamento de câncer, costumam ter a cobertura reconhecida pelos tribunais, especialmente quando registrados na Anvisa. A Lei 14.454/2022 também prevê a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS quando houver comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos.
quimioterápico oral negado
medicamento imunobiológico não autorizado
negativa por o remédio não constar da lista do plano
É abusiva a cláusula que limita o tempo de internação hospitalar, inclusive em UTI (Súmula 302 do STJ). Quem define a necessidade de permanência é o médico assistente, e não a operadora.
limite de dias de internação ou de UTI
pressão para alta antes da liberação médica
negativa de leito de UTI ou semi-intensivo
transferência para hospital fora da rede sem justificativa
Em situações de urgência e emergência, a cobertura é obrigatória após 24 horas da contratação, mesmo que o beneficiário ainda esteja cumprindo outras carências (artigos 12, V, c, e 35-C da Lei 9.656/1998 e Súmula 597 do STJ). Limitar o atendimento de emergência às primeiras horas é prática questionável quando o caso exige internação.
Quando a operadora não oferece o atendimento na rede credenciada dentro do prazo da ANS, ela deve garantir o atendimento fora da rede ou reembolsar o beneficiário. Nos planos com livre escolha, o reembolso segue a tabela do contrato e precisa ser pago no prazo.
atendimento particular feito por falta de prestador na rede
reembolso pago muito abaixo do previsto no contrato
atraso no pagamento do reembolso
negativa por o profissional não ser credenciado, em caso de urgência
Nos planos individuais e familiares, o cancelamento unilateral só é permitido em caso de fraude ou de atraso superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, com notificação ao consumidor até o 50º dia de inadimplência (artigo 13 da Lei 9.656/1998). Nos planos coletivos, o STJ decidiu que, mesmo com a rescisão do contrato, a operadora deve manter a cobertura de quem está internado ou em tratamento indispensável até a alta (Tema 1.082). Reajustes desproporcionais, inclusive por mudança de faixa etária, também podem ser revistos.
plano cancelado durante tratamento ou internação
cancelamento sem a notificação exigida por lei
exclusão de dependente sem aviso
reajuste anual ou por faixa etária muito acima do razoável
Prazos máximos de atendimento do plano de saúde (ANS)
A ANS define prazos máximos para que a operadora garanta o atendimento. Se não houver prestador credenciado disponível dentro do prazo, o plano deve indicar alternativa ou custear o atendimento fora da rede.
Prazos máximos de atendimento definidos pela ANS
Tipo de atendimento
Prazo máximo
Urgência e emergência
Imediato
Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia)
7 dias úteis
Consulta nas demais especialidades
14 dias úteis
Exames laboratoriais
3 dias úteis
Demais exames e terapias em regime ambulatorial
10 dias úteis
Procedimentos de alta complexidade
21 dias úteis
Atendimento em hospital-dia
10 dias úteis
Internação eletiva
21 dias úteis
Fonte: Resolução Normativa ANS 566/2022.
O que fazer quando o plano de saúde nega a cobertura
Siga estes passos, de preferência no mesmo dia em que receber a negativa.
1
Peça a negativa por escrito
A operadora deve informar por escrito o motivo da recusa quando o beneficiário solicitar. Anote também os números de protocolo de todas as ligações.
2
Peça um relatório médico completo
O relatório deve trazer o diagnóstico, o tratamento indicado, a urgência e os riscos de não realizá-lo. É a peça mais importante do caso.
3
Registre reclamação na ANS
A reclamação no site ou na central da ANS abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), que muitas vezes resolve casos menos urgentes em poucos dias.
4
Avalie a ação com pedido de liminar
Em casos urgentes, o advogado pede ao juiz uma tutela de urgência, que pode obrigar o plano a cobrir o tratamento em poucos dias ou até horas, sob pena de multa.
Documentos que ajudam no seu caso
carteirinha e contrato do plano de saúde
documento de identidade e CPF do beneficiário
relatório e pedido médico
exames que justificam o tratamento
negativa por escrito ou números de protocolo
comprovantes de pagamento das últimas mensalidades
notas e recibos de despesas pagas por conta própria
Liminar em casos urgentes
Quando a demora pode causar dano grave à saúde, o advogado pede ao juiz uma tutela de urgência. A decisão pode obrigar o plano a autorizar o tratamento antes do fim do processo, com multa diária em caso de descumprimento.
Não assine termos de desistência apresentados pelo plano e não aceite a negativa verbal como definitiva.
Advogado de Direito da Saúde em Maringá e em todo o Brasil
A Advocacia Eko Beneton é um escritório de advocacia em Maringá, no Paraná, com uma equipe de advogados que atua em Direito da Saúde. Atendemos presencialmente no escritório e, de forma online, beneficiários de planos de saúde de todo o país, com acompanhamento do processo eletrônico do início ao fim.
Av. Arquiteto Nildo Ribeiro da Rocha, 4356, Jardim Higienópolis, Maringá-PR · Ligação: (44) 99128-1781 · WhatsApp: (44) 99129-1101
Perguntas frequentes sobre negativa de plano de saúde
O plano de saúde pode negar um tratamento que não está no rol da ANS?
Nem sempre. A Lei 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS é uma referência básica e que o plano deve cobrir tratamentos fora dele quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde. Cada caso precisa ser analisado com o relatório médico.
Quanto tempo demora uma liminar contra o plano de saúde?
Em casos urgentes, como cirurgia oncológica, internação em UTI ou medicamento para doença grave, o pedido de liminar costuma ser analisado no mesmo dia ou em poucos dias. O prazo depende do juízo e da documentação apresentada, por isso um relatório médico completo faz diferença.
O plano pode cancelar meu contrato durante o tratamento?
Nos planos individuais e familiares, o cancelamento só é permitido por fraude ou por atraso superior a 60 dias nos últimos 12 meses, com notificação até o 50º dia. Nos planos coletivos, o STJ decidiu que quem está internado ou em tratamento indispensável deve ter a cobertura mantida até a alta.
Tenho carência. O plano pode negar atendimento de urgência?
Após 24 horas da contratação, o plano deve cobrir atendimentos de urgência e emergência, conforme a Lei 9.656/1998 e a Súmula 597 do STJ. Negar atendimento de emergência com base em carência maior é prática abusiva.
Posso pedir indenização por danos morais pela negativa?
Quando a recusa é indevida e agrava o sofrimento do paciente, como em casos de urgência ou doenças graves, os tribunais costumam reconhecer o direito à indenização por danos morais, além do reembolso das despesas pagas pelo beneficiário.
Como funcionam os honorários?
Os honorários são combinados por escrito antes de qualquer contratação, depois da análise do caso. As condições são explicadas com clareza na primeira conversa.
Vocês atendem quem mora fora de Maringá?
Sim. O escritório fica em Maringá, no Paraná, e atende clientes de todo o Brasil de forma online, por WhatsApp, e-mail e videoconferência. As ações contra planos de saúde podem ser acompanhadas de forma eletrônica.
Quais planos de saúde estão sujeitos a essas regras?
As regras da Lei 9.656/1998 e da ANS valem para todos os planos regulados pela agência, individuais, familiares, empresariais e coletivos por adesão. O Código de Defesa do Consumidor se aplica a todos, exceto aos planos de autogestão (Súmula 608 do STJ).
O plano de saúde negou o seu tratamento?
Envie a negativa e o relatório médico pelo WhatsApp. Em casos urgentes, cada dia faz diferença.
